Blokada beta dla pacjentów poddawanych zabiegom naczyniowym

Poldermans i in. (Wydanie 9 grudnia) zgłosiło zmniejszenie częstości zgonów i zawału mięśnia sercowego po zabiegach chirurgii naczyniowej wśród pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni bisoprololem beta-blokującym, w porównaniu z tymi, którzy nie byli wcześniej leczeni. Pacjentów włączono do badania, jeśli wyniki echokardiografii dobutaminowej były pozytywne, wskazując na wysokie ryzyko powikłań chirurgii naczyniowej. Autorzy przewidują, że odsetek zdarzeń okołooperacyjnych w tej populacji będzie wynosił 28 procent. Pacjenci, którzy nie otrzymywali beta-adrenolityków, scharakteryzowano jako osoby otrzymujące standardową opiekę .
Wykazano, że beta-adrenolitykoterapia z atenololem przed operacją naczyniową zmniejsza częstość występowania incydentów sercowych. Poprzednie badania sugerują, że rewaskularyzacja wieńcowa przed operacją naczyniową u tych pacjentów wysokiego ryzyka może również zmniejszać liczbę zdarzeń okołooperacyjnych.3 Poldermans et al. . Wykluczyli pacjentów o największym ryzyku, ale nadal wyraźnie wyselekcjonowali grupę obciążoną znacznym ryzykiem. 4,5 Leczenie alternatywnymi beta-blokerami było niedozwolone i nie ma wzmianki o zastosowaniu diagnostycznej angiografii wieńcowej, angioplastyki lub chirurgicznej rewaskularyzacji jako części standardowa opieka. Wydaje się, że badanie miało grupę kontrolną, w przypadku której oczekiwano, że wynik będzie słaby, w porównaniu z wynikiem po terapii beta-blokerami, a nie grupą kontrolną, która otrzymała opiekę zgodną z obecną praktyką. Grupa kontrolna, w której stratyfikacja ryzyka jest poddawana dalszej terapii, może być bardziej realistycznym odzwierciedleniem standardowej terapii w porównaniu z grupą bisoprololu.
Drugą kwestią jest wynik krótkoterminowy. Przeżycie pacjentów poddawanych zabiegom naczyniowym, którzy mają pozytywne testy wysiłkowe, jest słabe i jest ograniczone przez ich chorobę wieńcową.6 Badanie Poldermans et al. koncentruje się na bezpośrednim wyniku chirurgii naczyniowej, z wyłączeniem długoterminowego. Strategia przedoperacyjna, która również rozważałaby terapię długoterminową, byłaby optymalna w tej populacji wysokiego ryzyka. Podawanie beta-blokera przed zabiegiem może być lepsze niż identyfikacja pacjentów o podwyższonym ryzyku, a następnie nie oferowanie im żadnej terapii, ale wyniki zgłoszone przez Poldermans et al. nie określają najlepszej terapii dla pacjentów z połączoną klinicznie istotną chorobą wieńcową i naczyniową.
Ted Feldman, MD
Benjamin Fusman, MD
James F. McKinsey, MD
University of Chicago Hospital, Chicago, IL 60637
6 Referencje1. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ i in. Wpływ bisoprololu na śmiertelność okołooperacyjną i zawał mięśnia sercowego u pacjentów wysokiego ryzyka poddanych operacji naczyniowej. N Engl J Med 1999; 341: 1789-1794
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Wpływ atenololu na śmiertelność i chorobowość sercowo-naczyniową po operacjach pozasercowych. N Engl J Med 1996; 335: 1713-1720 [Erratum, N Engl J Med 1997; 336: 1039.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hertzer NR. Podstawowe dane dotyczące współistniejącej choroby wieńcowej u obwodowych pacjentów z naczyniami krwionośnymi. Ann Vasc Surg 1987; 1: 616-620
Crossref MedlineGoogle Scholar
4 L Italien GJ, Paul SD, Hendel RC, i in. Opracowanie i zatwierdzenie modelu bayesowskiego do okołooperacyjnej oceny ryzyka sercowego w kohorcie 1081 naczyniowych kandydatów do zabiegu chirurgicznego. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 779-786
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Miller DD. Metaanaliza obrazowania dożylnego dipirydamolu-talowego-201 (1985-1994) i echokardiografii dobutaminowej (1991-1994) w celu stratyfikacji ryzyka przed operacją naczyniową. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 787-798
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Długotrwałe przeżycie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: znaczenie choroby naczyń obwodowych. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1091-1095
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu przeprowadzonym przez Poldermansa i in. dodaje do materiału dowodowego, że beta-blokada zmniejsza okołooperacyjne zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowych. W przeciwieństwie do Lee, 1, który napisał towarzyszący artykuł wstępny, nie wierzymy, że wyniki te mają głębokie implikacje w odniesieniu do oceny ryzyka przedoperacyjnego.
W szczególności stwierdzenie Lee, że elektrokardiografia wysiłkowa i inne nieinwazyjne testy niedokrwienia mięśnia sercowego nie powinny być stosowane do stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego są nieuzasadnione. W rzeczywistości jego pozycja nie wydaje się być całkowicie spójna. Chociaż na podstawie danych klinicznych opowiada się za warstwowaniem według czynników ryzyka sercowego, przyznaje później, że badania mogą być odpowiednie dla pacjentów, których tolerancja na ćwiczenia jest ograniczona lub których ryzyko kliniczne jest niejasne. Ale właśnie w celu wyjaśnienia ryzyka klinicznego pacjenci, którzy podejmują dalsze badania. Ponadto pacjenci z ograniczoną tolerancją wysiłku stanowią znaczną mniejszość, jeśli nie większość, pacjentów, którzy są kandydatami do dalszych badań przesiewowych. W praktyce, zalecenia Lee nie dają wglądu w sposób korzystania z wyników Poldermans et al. w celu zmniejszenia ilości badań wykorzystywanych w ocenie ryzyka.
Centralne znaczenie w badaniu Poldermans et al. było wykluczeniem pacjentów, którzy byli najbardziej zagrożeni niekorzystnymi wynikami kardiologicznymi na podstawie badań nieinwazyjnych. Dlatego identyfikacja pacjentów podobnych do uczestników badania, których wyniki dotyczą, wymaga badania typu, który Lee zniechęca. Ponadto wniosek Lee, że skumulowana chorobowość wynikająca z cewnikowania serca, rewaskularyzacji wieńcowej i poważnej chirurgii naczyniowej jest prawdopodobnie większa niż 3,4 procent częstości występowania poważnych powikłań sercowych obserwowanych wśród pacjentów w badaniu, którzy byli leczeni beta-blokerami, wymaga dalszych badań . Ta stopa 3,4 procent jest obniżona w dół, ponieważ badanie zostało zatrzymane wcześniej. Ponadto niewielki rozmiar badania sugeruje również, że oszacowane wskaźniki miałyby niski poziom precyzji. Co ważniejsze, porównanie tego wskaźnika z innym nie jest szczególnie istotne, ponieważ obecne wytyczne sugerują, że takie interwencje należy podejmować tylko wtedy, gdy znacząco poprawiają długoterminowe rokowania pacjentów .
Podsumowując, wyniki Poldermans et al zapewniają wsparcie dla zwiększonego stosowania beta-blokady w ramach leczenia okołooperacyjnego, ale nie w przypadku zmiany w praktyce przesiewowej.
Robert S. Litwack, MD
David M. Gilligan, MD
McGuire Veter
[patrz też: bostonka jak długo trwa, odczyn arthusa, aorta zstępująca ]
[patrz też: apiterapia, astma oskrzelowa u dzieci, astygmatyzm objawy ]