Leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

Kwestionujemy niektóre z zaleceń Utigera w jego artykule wstępnym na temat leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc (problem z 21 października). Zalecono pomiar wapnia w surowicy, bez wzmianki o korekcie nieprawidłowych stężeń albumin w surowicy lub pomiaru zjonizowanego surowicy. wapń. My i inni odkryliśmy, że pomiary wapnia zjonizowanego w surowicy są lepsze od pomiarów całkowitego wapnia wapniowego lub wapnia z dodatkiem albumin w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc.2,3 W naszym badaniu 60 pacjentów z patologicznie potwierdzoną pierwotną nadczynnością przytarczyc, 22 procent pacjenci skorygowali całkowite stężenie wapnia w surowicy w zakresie referencyjnym, podczas gdy wszyscy oprócz mieli wysokie stężenia jonów wapnia w surowicy. Ponadto Thode i in. zauważyli niezgodność diagnostyczną między nieskorygowanym stężeniem całkowitego wapnia w surowicy i jonizowanym wapniem u pacjentów z wysokimi stężeniami wapnia w surowicy a pacjentami z niskim stężeniem wapnia w surowicy.3 Uważamy, że u większości pacjentów z osteoporozą, zwłaszcza kobiet po menopauzie, stężenie jonów wapnia w surowicy powinno być mierzone w celu nad pierwotną nadczynnością przytarczyc, która jest stanem chirurgicznie poprawnym.
Nie wierzymy, że rodzinną łagodną hiperkalcemię można odróżnić od pierwotnej nadczynności przytarczyc poprzez ostrożne pobieranie historii i pomiary wapnia w moczu . Diagnoza biochemiczna rodzinnej łagodnej hiperkalcemii jest złożona; pomiary stężenia parathormonu w surowicy i wydalanie wapnia z moczem na czczo (skorygowane ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej) w połączeniu zapewniają najlepsze sposoby rozróżnienia tych zaburzeń.
Chociaż obrazowanie przedoperacyjne uległo znacznej poprawie w ostatnich latach, w szczególności w związku z pojawieniem się obrazowania sestamibi w technecie 99m, nie sądzimy, aby zalecenia Kongresu Narodowego Instytutu Zdrowia z 1991 roku dotyczące lokalizacji gruczołów zostały zmienione, jak sugeruje Utiger. Lokalizacja chirurgiczna nadal przewyższa obrazowanie przedoperacyjne u pacjentów wymagających eksploracji szyi, szczególnie u osób z łagodną hiperkalcemią. Obrazowanie przedoperacyjne należy przede wszystkim rozważyć, jeżeli wcześniejsze badania chirurgiczne zakończyły się niepowodzeniem.5
Paul Glendenning, MB, Ch.B.
University of Western Australia, Perth 6009, Australia
Donald H. Gutteridge, MB, BS
Robert W. Retallack, Ph.D.
Szpital im. Sir Charlesa Gairdnera, Perth 6009, Australia
5 Referencje1. Utiger RD. Leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc. N Engl J Med 1999; 341: 1301-1302
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Glendenning P, Gutteridge DH, Retallack RW, Stuckey BGA, Kermode DG, Kent GN. Wysokie rozpowszechnienie normalnego całkowitego wapnia i nieuszkodzonego PTH u 60 pacjentów z udowodnioną pierwotną nadczynnością przytarczyc: wyzwanie dla obecnych kryteriów diagnostycznych. Aust NZJ Med 1998; 28: 173-178
MedlineGoogle Scholar
3. Thode J, Juul-Jorgensen B, Bhatia HM, i in. Porównanie całkowitego wapnia w surowicy, wapnia całkowitego skorygowanego albuminą i wapnia zjonizowanego u 1213 pacjentów z podejrzeniem zaburzeń wapniowych. Scand J Clin Lab Invest 1989; 49: 217-223 [Erratum, Scand J Clin Lab Invest 1990; 50: 113.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Stuckey BGA, Kent GN, Gutteridge DH, Pullan PT, Price RI, Bhagat C. Zarówno wydalanie wapnia, jak i parathormon razem, rozróżniają rodzinną hiperkalciumię hipokalciuralną od pierwotnej nadczynności przytarczyc. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 27: 525-533
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Heath DA. Lokalizacja guzów przytarczyc. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 523-524
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Utiger odpowiada:
Do redakcji: zacząłem swój artykuł wstępny od rozważenia, w jaki sposób hiperkalcemia jest odkrywana u różnych pacjentów; w zwykłej praktyce odkrycie to zawsze oznacza, że całkowity poziom wapnia w surowicy został zmierzony. U pacjentów z wysokim całkowitym stężeniem wapnia w surowicy pomiary wapnia zjonizowanego w surowicy dostarczają niewiele dodatkowych informacji, ponieważ wartości będą wysokie, chyba że pacjent ma ciężką ostrą utratę objętości lub, w bardzo rzadkich przypadkach, nieprawidłową globulinę surowicy o wysokim powinowactwie do wapnia. Może być właściwe zmierzenie zjonizowanego wapnia w surowicy, jak Glendenning i in. sugerują, jeśli podejrzewa się nadczynność przytarczyc u pacjenta, który ma prawidłowe całkowite stężenie wapnia w surowicy.
W odniesieniu do rodzinnej łagodnej hiperkalcemii, myślę, że ostrożne pobieranie historii obejmuje historię rodzinną, ale powinienem był określić, że mocz w moczu musi być mierzony w moczu zebranym podczas gdy pacjent pości. Nie zgadzam się, że diagnoza tego zaburzenia jest złożona; wywiad rodzinny o łagodnej hiperkalcemii lub hiperkalciurii u pacjenta z hiperkalciurią na czczo, łagodną hiperkalcemią z prawidłowym lub nieznacznie wysokim stężeniem hormonu przytarczyc w surowicy i prawidłową gęstością kości stanowi silny dowód tego zaburzenia.1,2
Gruczolak lub rozrost gruczołu przytarczycowego jest lepiej rozpoznawany przez chirurga niż przez radiologa, a badania radiologiczne nie są wskazane, gdy wszystkie strony zgadzają się, że operacja jest wskazana. Jednak pozytywne badanie obrazowania radionuklidami, w szczególności jedno wykazujące pojedynczy region o wysokim wychwycie, może zachęcić lekarzy do zalecania operacji pacjentom, którzy mają niewiele lub nie ma objawów nadczynności przytarczyc i którzy w inny sposób nie spełniają kryteriów chirurgii zalecanych przez National Institutes of Konferencja na temat konsensusu zdrowotnego lub może pomóc lekarzom w uzyskaniu akceptacji chirurgicznej przez pacjentów, którzy niechętnie poddają się pełnej eksploracji szyi.
Robert D. Utiger, MD

2 Referencje1. Law WM Jr, Heath H III. Rodzinna łagodna hiperkalcemia (hipokalcemia hipokalcemiczna): badania kliniczne i patogenetyczne w 21 rodzinach. Ann Intern Med 1985; 102: 511-519
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Segre GV, Potts JT Jr. Diagnostyka różnicowa hiperkalcemii. W: DeGroot LJ, wyd. Endokrynologia. 3 ed. Vol. 2. Filadelfia: WB Saunders, 1995: 1075-93.
Google Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[więcej w: bostonka okres zarażania, bostonka jak długo trwa, riwaroksaban ]
[więcej w: badanie mr, badanie mykologiczne, badanie usg jamy brzusznej ]