Nawracająca gruźlica z powodu egzogennej reinfekcji

Raport van Rie i współpracowników (wydanie z 14 października) przypisuje 12 z 16 przypadków nawracającej gruźlicy pacjentom, którzy byli ujemni w stosunku do ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV) do ponownej infekcji egzogennej. Jednak obawiamy się kilku punktów.
W Tabeli 2 tego artykułu okazuje się, że Pacjenci 1, 2, 3, 5, 12 i 13 mieli ujemny rozmaz plwociny i tylko jedną pozytywną hodowlę w pierwszym epizodzie gruźlicy, podobnie jak Pacjenci 7 i 9 w późniejszym okresie. epizod. Należy podać więcej informacji, aby przekonać do ponownej infekcji egzogennej. Przypuszczalnie nie oznacza silniejszy dowód choroby. Jednak Burman i in. wykazali, że nawet pozytywna rozmaz i intensywny wzrost w hodowli nie wykluczają krzyżowego zakażenia laboratoryjnego.2 Czy którakolwiek z tych próbek plwociny była przetwarzana w tym samym laboratorium w czasie lub w pobliżu czasu, w którym przetworzono jakikolwiek inny materiał rozmazowy lub pozytywny w hodowli. Jeśli tak, to czy któryś z tych izolatów wykazał pasujące wzorce w analizie polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP).
Dlaczego schematy RFLP dla pacjentów 15 i 16 nie zostały uwzględnione na rysunku 1. Przypadki te nie są wymienione w sekcji Dyskusja. Wzorce RFLP dla organizmów z poprzedniego lub kolejnego epizodu są takie same dla Pacjentów 7, 8 i 12, a wzorzec dla Pacjenta 3 różni się od nich jednym fragmentem hybrydyzującym. Druga metoda typowania RFLP może pomóc w stwierdzeniu, czy te szczepy są naprawdę różne.
Na koniec, czy dokonano przeglądu rentgenogramów klatki piersiowej i zdjęć klinicznych pacjentów z pojedynczą pozytywną kulturą, aby odróżnić czynną gruźlicę od uśpionych blizn. Jest to powszechne źródło nieporozumień ze skażeniem krzyżowym.
William W. Stead, MD
Joseph H. Bates, MD
Departament Zdrowia Arkansas, Little Rock, AR 72205-3867
2 Referencje1. van Rie A, Warren R, Richardson M, i in. Ponowne leczenie egzogenne jako przyczyna nawracającej gruźlicy po leczeniu. N Engl J Med 1999; 341: 1174-1179
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Burman WJ, Stone BL, Reves RR, i in. Występowanie fałszywie dodatnich hodowli Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 321-326
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W Holandii w 1997 r. Zachorowalność na gruźlicę wynosiła 8,5 na 100 000 ludności w nowych przypadkach i 1,1 na 100 000 w przypadku nawrotów. Przeprowadziliśmy analizę RFLP za pomocą IS6110 na izolatach Mycobacterium tuberculosis od 546 pacjentów z dwoma lub więcej izolatami, otrzymanymi między połową 1986 r. A grudniem 1996 r., Z wyjątkiem przypadków krzyżowego zakażenia laboratoryjnego.1 Z tego 543 (99%) miało powtórny izolat ze wzorem RFLP, który był identyczny lub prawie identyczny z wcześniejszym izolatem. Tylko dwa miały izolaty, które były zupełnie inne, co sugerowało reinfekcję, a jeden stracił jeden zespół i zyskał trzy zespoły.
Dla właściwego porównania z badaniem van Rie i wsp. Wyłączyliśmy 501 pacjentów (92 procent) z mniej niż sześcioma miesiącami między izolatami. Z pozostałych 45 pacjentów dostępnych było 15 informacji. Spośród nich ośmiu miało pozytywną hodowlę, podczas gdy nadal otrzymywało leczenie, jeden miał nawrót po niewypłacalności, a sześciu uznano za wyleczonych. Dla wszystkich 15 pacjentów izolaty M. tuberculosis z drugiego epizodu miały wzory RFLP identyczne z izolatami z pierwszego epizodu. Tak więc u wszystkich sześciu pacjentów z nawrotem po wyleczeniu nastąpiła reaktywacja (100%, przedział ufności 95%, 60 do 100).
W naszym badaniu ponowna infekcja była rzadka. Daje to bezpośrednie dowody, jak sugeruje redakcja 2 dołączona do artykułu van Rie et al., Że w kraju o niskiej częstości występowania gruźlicy przypadki nawrotu są prawdopodobnie spowodowane endogenną reaktywacją.
Annette S. de Boer, mgr inż.
Dick van Soolingen, Ph.D.
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego i Środowiska, 3720 BA Bilthoven, Holandia
Martien W. Borgdorff, MD, Ph.D.
Królewskie Holenderskie Stowarzyszenie Gruźlicy, 2501 CC The Hague, Holandia
2 Referencje1. de Boer AS, Borgdorff MW, de Haas PEW, Nagelkerke NJ, van Embden JDA, van Soolingen D. Analiza tempa zmian wzorców RFLP IS6110 w przypadku Mycobacterium tuberculosis na podstawie izolatów pacjentów seryjnych. J Infect Dis 1999; 180: 1238-1244
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fine PEM, Small PM. Egzogeniczna reinfekcja w gruźlicy. N Engl J Med 1999; 341: 1226-1227
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Stead i Bates martwią się o trafność diagnozy klinicznej gruźlicy i klasyfikacji molekularnej izolatów M. tuberculosis pobranych od pacjentów z nawrotem gruźlicy po leczeniu leczniczym. Jak słusznie zauważają, błędna diagnoza lub błąd laboratoryjny może wpływać na interpretację tych wyników. Wszystkich 16 pacjentów w naszym badaniu wymagało leczenia gruźlicy w obu przypadkach na podstawie objawów klinicznych, radiogramu klatki piersiowej i dodatniej hodowli M. tuberculosis. Spośród sześciu pacjentów, którzy podczas pierwszego epizodu gruźlicy mieli ujemny rozmaz i pojedynczą pozytywną hodowlę, trzech miało wgłębienia, dwóch miało naciek górnego płata, a jeden miał objawy zgodne z obecnością gruźlicy. Wykazano, że zarówno pacjenci z ujemnym rozmazem, jak i pojedynczą dodatnią hodowlą podczas kolejnego epizodu gruźlicy mają duże ubytki w górnym płatku na radiografii klatki piersiowej. Jesteśmy zatem przekonani, że wszyscy pacjenci z ujemnym rozmazem i pojedynczą pozytywną kulturą mieli aktywną gruźlicę w momencie pozytywnej kultury, a nie tylko uśpionych blizn.
Jesteśmy również przekonani, że wyniki molekularne są prawidłowe. Jak opisano, skumulowany błąd laboratoryjny dla całej bazy danych RFLP wynosił 3,4 procent. Jest wysoce nieprawdopodobne, aby ten odsetek błędów był nadmiernie reprezentowany wśród pacjentów, którzy zostali sklasyfikowani jako ponownie zakażeni po klinicznym wyleczeniu. Przyznaliśmy, że podobny poziom błędu dotyczy izolatów pobranych od tych pacjentów; nie wpłynęłoby to jednak na wniosek, że dominującym patogennym mechanizmem nawracającej gruźlicy w tej społeczności z wysoką częstością występowania tej choroby jest reinfekcja. Aby dodatkowo wyeliminować możliwość krzyżowego zakażenia laboratoryjnego, ponownie przeanalizowaliśmy wzory RFLP IS6110 ze wszystkich izolatów hodowanych w tym samym dniu i nie mogliśmy zidentyfikować żadnych szczepów o identycznych wzorcach RFLP; Zanieczyszczenie krzyżowe było zatem mało prawdopodobne.
Opublikowaliśmy dalsze poparcie dla wniosku, że reinfekcja jest główną przyczyną nawracającej gruźlicy w społeczności o wysokiej zachorowalności.1 Analiza RFLP izolatów M Gruźlica pobrana od 16 pacjentów z gruźlicą odporną na wiele leków, w której zastosowano cztery sondy do pobier
[więcej w: neoplazja, zespół hutchinsona gilforda, indeks bispektralny ]
[przypisy: aborcja farmakologiczna, anaplazmoza, anatomia człowieka 3d ]