Wczesna terapia hormonalna w raku prostaty

W swoim raporcie na temat leczenia raka gruczołu krokowego po prostatektomii (wydanie z 9 grudnia), Messing i in. konkluduj, że natychmiastowa terapia hormonalna oferuje przewagę przeżywalności nad terapią opóźnioną. Istnieje kilka podstawowych kwestii, które mogą podważyć ten wniosek.
Kiedy Eastern Cooperative Oncology Group zaprojektowało badanie, biostatystyka zdecydowała, że potrzeba 220 pacjentów, aby umożliwić wykrycie statystycznie istotnej różnicy przy pewnym poziomie ufności. To, że w badaniu wzięło udział tylko 100 pacjentów, jest znacznym odstępstwem od tego, co uważano za konieczne do udzielenia odpowiedzi na to pytanie. Autorzy nie omawiają, w jaki sposób zapisanie mniejszej niż połowy wymaganego pacjenta mogło wpłynąć na zdolność badania do wyciągnięcia prawidłowych wniosków. Liczby stają się bardzo małe dla punktu końcowego przeżycia: 18 pacjentów w grupie obserwacyjnej zmarło. Chociaż liczba ta znacznie różni się od tej w grupie leczenia, nie należy lekceważyć możliwości wystąpienia błędu.
Podobno podwyższenie poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) nie było punktem końcowym, ale zostało to zgłoszone jako takie w sekcji Wyniki i w Tabeli 2. Ponieważ to randomizowane badanie nie wymagało gromadzenia informacji na temat PSA, jego późniejszy wykorzystanie zachęca do niekontrolowanych błędów w analizie danych. Ponadto, nie jest jasne, kiedy dokładnie grupa terapeutyczna otrzymywała leczenie hormonalne. Podane kryteria to badania fizyczne, pomiary surowicy fosfatazy kwasu prostaty i skanowanie kości. Czy pacjenci byli poddawani leczeniu, gdy którakolwiek z tych zmiennych po raz pierwszy wskazywała na możliwą niewydolność lub wystąpiło opóźnienie.
Ten punkt nie jest trywialny. W dwóch europejskich badaniach z randomizacją, 2,3 pacjentów nie było ściśle monitorowanych, a osoby w grupach obserwacyjnych były na ogół oferowane tylko wtedy, gdy pojawiły się objawy. W obu badaniach niektórzy pacjenci, którzy zmarli z powodu przerzutowego raka prostaty, nigdy nie otrzymali ablacji androgenów. To nie jest standardowa praktyka. Pacjenci często będą poddawani leczeniu z powodu znacznego wzrostu poziomu PSA, zanim wystąpią wyraźne efekty fizyczne. Badania te pokazują, że zbyt długie czekanie jest szkodliwe.
Biorąc pod uwagę, że ablacja androgenowa wiąże się ze znacznymi kosztami i długotrwałymi efektami ubocznymi, takimi jak anemia i zmniejszona gęstość kości, należy ją stosować rozważnie. W badaniu przeprowadzonym przez Messinga i wsp. 16 procent mężczyzn w grupie operacyjnej przeżyło bez nawrotu (mediana obserwacji, 7,1 roku). Istnieją wyraźne korzyści opóźniające ablację androgenów. Badanie to będzie szeroko cytowane jako wsparcie dla wczesnej ablacji androgenów w leczeniu raka prostaty. Możliwe, że konserwatywne opóźnienie wciąż jest najlepszym wyborem, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki.
Gregory P. Swanson, MD
Cancer Care Northwest, Spokane, WA 99202
3 Referencje1. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Natychmiastowa terapia hormonalna w porównaniu z obserwacją po radykalnej prostatektomii i limfadenektomii miednicy u mężczyzn z rakiem prostaty z węzłem. N Engl J Med 1999; 341: 1781-1788
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa Badaczy Medycznych Rady ds. Badań nad Rakiem Prostaty Grupa Badaczy Natychmiastowe lub opóźnione leczenie zaawansowanego raka prostaty: wstępne wyniki badania Rady Badań Medycznych. Br J Urol 1997; 79: 235-246
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, i in. Lepsze przeżycie u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego leczonych radioterapią i gosereliną. N Engl J Med 1997; 337: 295-300
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Swanson zastanawia się, czy ograniczone przyrosty w naszym badaniu wpłynęły na jego zdolność do dostarczenia ważnych wniosków . Ze względu na wielkość różnic między grupami uważamy, że nasze wnioski są prawidłowe. Badanie zostało zaprojektowane w celu wykrycia mniejszej różnicy niż obserwowaliśmy i dlatego oczekiwano, że będzie wymagało większej liczby pacjentów. Chociaż niewielka liczba pacjentów ogranicza naszą zdolność do wykonywania analiz podgrup, powoduje to, że zaobserwowane różnice są bardziej przekonujące. Przyczyny niższego niż oczekiwano przyrostu są omówione w artykule.
W odpowiedzi na drugie pytanie Swansona, podniesienie poziomu PSA nie było uważane za punkt końcowy, a tylko jeden pacjent w grupie obserwacyjnej otrzymał terapię hormonalną, gdy wystąpiło zwiększenie PSA. Pozostali pacjenci w grupie obserwacyjnej otrzymywali terapię hormonalną dopiero po udokumentowanym nawrocie, z których wszystkie, z wyjątkiem jednego, były przerzutami.
Ponadto doceniamy komentarze Eisenberger i Walsha na temat naszego artykułu w artykule redakcyjnym, ale uważamy, że niektóre z ich argumentów są styczne z naszymi danymi. Wskazują na gorsze przeżycie zależne od choroby w naszej serii (64 procent przy medianie obserwacji 7,1 roku) niż w trzech retrospekcyjnych seriach (75 do 80 procent w wieku 7 lat) .2-4 Jednak kontynuacja tych seria była znacznie krótsza niż w naszej; żaden nie zgłosił terminu opóźnionej terapii hormonalnej ani powodów jej początkowego wstrzymania; przynajmniej jeden miał znacznie młodszych pacjentów; i wszyscy prawdopodobnie mieli pacjentów o znacznie wyższych dochodach (wiek i dochód są dwoma silnymi predyktorami wyniku w badaniach nad nowotworami5). We wszystkich trzech przypadkach współczynniki przeżycia zależne od przyczyny dobrze mieszczą się w 95-procentowych przedziałach ufności dla mężczyzn w grupie obserwacyjnej w naszym badaniu. Co więcej, nasze badanie było randomizowane, aby grupa odroczonej terapii zapewniała odpowiednią kontrolę dla naszej grupy leczenia bezpośredniego. Eisenberger i Walsh proponują, że nasze wyniki były wynikiem przypadkowego przeszacowania efektu wynikającego z braku równowagi niezidentyfikowanych czynników. Zgadzamy się, że nieznane czynniki mogły sprawić, że nasze grupy byłyby nierówne, ale nie wierzymy, że suma Gleasona była czynnikiem, ponieważ była dobrze zrównoważona między naszymi grupami. Pomimo braku centralnego patologicznego przeglądu, niedokładna ocena histologiczna nie powinna znacząco faworyzować jednej grupy. Eisenberger i Walsh cytują niepublikowane badanie Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka u mężczyzn, którzy nie poddali się prostatektomii, z powodu przerzutów węzłowych wykrytych po limfadenektomii: wczesna terapia hormonalna nie zapewniła znaczącej przewagi przeżycia w porównaniu z opóźnionym leczeniem. Jednak uczestnicy weszli do tego badania z dużo większą ilością nowotworów niż pacjenci w naszym badaniu Ważnym odkryciem naszych badań jest to, że terapia hormonalna może przedłużyć przeżycie u mężczyzn z niewielkimi ilościami raka gruczołu krokowego.
[podobne: bostonka okres zarażania, neoplazja, bruzda rolanda ]
[więcej w: badanie mr, badanie mykologiczne, badanie usg jamy brzusznej ]