Własność urządzeń do dializy i przeżycie pacjentów

Garg i in. (Wydanie 25 listopada) donosi o wpływie własności urządzeń do dializy na przeżycie pacjentów i skierowanie do transplantacji. Opisali duże różnice w wynikach u pacjentów poddawanych dializie, którzy zostali zgrupowani zgodnie z typem placówki dializacyjnej w próbie placówek. Chociaż autorzy tego nie cytują, amerykański system danych nerek (USRDS) opublikował trzykrotnie standardowe współczynniki umieralności dla wszystkich obiektów, które zostały pogrupowane według trzech typów uznanych przez autorów: wolnostojącej organizacji nastawionej na zysk, wolnej. stawianie nienastawionych na zysk i wyposażenie szpitali.2.3 Standardowy współczynnik umieralności, który koryguje różnice wieku, płci, rasy i cukrzycy jako przyczynę schyłkowej niewydolności nerek, 4,5 wynosi 5 do 7 procent wyższe w przypadku organizacji o charakterze dochodowym niż w jednostkach not-for-profit na okres od 1991 do 1995 (okres, który jest równy okresowi używanemu w badaniu Garga i in.). Standaryzowany współczynnik śmiertelności służy do oceny wskaźników śmiertelności zarówno nowych, jak i stałych pacjentów w placówce w określonym czasie.
Ponieważ różnica w śmiertelności podawana przez USRDS (5 do 7 procent) jest znacznie mniejsza niż ta opisana przez Garga i in. (20 procent), przeanalizowaliśmy ostatnie krajowe dane z plików analizy standardowej USRDS (które również były używane przez Garg i wsp.). Do analizy włączono wszystkich pacjentów, którzy rozpoczęli dializę w 1995 r. Lub 1996 r. We wszystkich ośrodkach i których obserwowano przez 1997 r. Wykorzystaliśmy model Coxa do oceny względnego ryzyka zgonu w 60 dni po rozpoczęciu schyłkowej niewydolności nerek; cenzurowaliśmy dane dotyczące pacjentów, którzy przeszli transplantację, i skorygowaliśmy o wiek, rasę, płeć, przyczynę schyłkowej niewydolności nerek, region geograficzny oraz obecność lub brak 15 stanów współistniejących (u 93383 pacjentów w 3046 ośrodkach dializacyjnych). Względne ryzyko wyniosło 1,06 (95% przedział ufności, 1,01 do 1,12, gdy uwzględniono grupowanie pacjentów w zakładach) dla pacjentów leczonych w celach zarobkowych w porównaniu z obiektami nienastawionymi na zysk.
Korzystając z tych samych danych krajowych, przeanalizowaliśmy również wskaźniki przeszczepienia wśród pacjentów we wszystkich niezależnych ośrodkach dializ w zależności od statusu zysku. Stwierdziliśmy, że skorygowana stawka umieszczenia na liście oczekujących na przeszczep nerki jest o 15 procent niższa w przypadku zakładów typu for-profit niż w zakładach not-for-profit – nie o 26% niższych, jak podają Garg i in. Ważniejsze dla pacjentów jest faktyczny wskaźnik przeszczepów, który był o 8 procent niższy w przypadku jednostek nastawionych na zysk niż w jednostkach not-for-profit; różnica ta nie była znacząca.
Te dane krajowe potwierdzają wcześniejsze ustalenia USRDS o znacznie wyższym ryzyku śmierci (o 6 procent wyższe) w zakładach zajmujących się dializą niż w jednostkach not-for-profit. Te bardziej wiarygodne szacunki sugerują, że raporty Garg et al. o 20 procent wyższą śmiertelność i 26 procent niższą stawkę umieszczenia na liście oczekujących na przeszczep są znacznie zawyżone.
Friedrich K. Port, MD
Robert A. Wolfe, Ph.D.
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48103
Philip J Held, Ph.D.
University Renal Research and Education Association, Ann Arbor, MI 48103
5 Referencje1. Garg PP, Frick KD, Diener-West M, Powe NR. Wpływ własności urządzeń do dializy na przeżycie pacjentów i skierowanie do transplantacji. N Engl J Med 1999; 341: 1653-1660
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Roczny raport danych USRDS 1995. Bethesda, Md .: National Institutes of Health, 1995.
Google Scholar
3. Roczny raport danych USRDS 1997. Bethesda, Md .: National Institutes of Health, 1997.
Google Scholar
4. Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Held PJ, Wood CL. Wykorzystanie tabel śmiertelności wygenerowanych przez USRDS w celu porównania lokalnych wskaźników śmiertelności z ESRD ze stopami krajowymi. Kidney Int 1992; 42: 991-996
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Wolfe RA. Znormalizowany wskaźnik śmiertelności ponownie: ulepszenia, innowacje i ograniczenia. Am J Kidney Dis 1994; 24: 290-297
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Po krytycznej recenzji, znaleźliśmy wyniki badania Garg i wsp. błędne i wnioski stronnicze i nieuzasadnione. Ich główne wnioski, wyższa śmiertelność i niższa stopa umieszczenia na liście oczekujących na przeszczep, a tym samym gorsza jakość opieki, wśród pacjentów w komórkach dializujących, nie są aktualne i nie są poparte odpowiednią interpretacją dane. Znacznie większe badanie tego samego źródła danych – roczny raport danych USRDS z 1999 roku1 – analizował śmiertelność dla całej populacji pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek jako standaryzowany współczynnik umieralności, który skorygował wiek, płeć, diagnozę i rasę i znalazł różnice w relatywnym ryzyku śmiertelności wśród pacjentów w jednostkach not-for-profit (0,94), jednostkach zysk (1,01) i jednostkach szpitalnych (1,04) znacznie mniejsze niż te znalezione przez Garga i in. USRDS ocenił również standardowe wskaźniki hospitalizacji w różnych kategoriach własności. Wskaźnik ten był wyższy wśród pacjentów w jednostkach nastawionych na zysk, a USRDS zasugerował, że to odkrycie może wskazywać, że jednostki nastawione na zysk traktowały pacjentów bardziej chorych.
Próbka użyta w badaniu Garga i in. był bardzo mały (mniej niż 3 procent dostępnych pacjentów w obiektach nienastawionych na zysk), został wyprowadzony z wielu podzbiorów danych, które nigdy nie były przeznaczone do tego typu analizy, a zatem wiązał się z większą niż dopuszczalna szansą na błąd próbkowania, selekcja stronniczość, lub jedno i drugie. Ponadto uważamy, że Garg i in. nie dostosowali się odpowiednio do współistniejących czynników (wiek, cukrzyca i umieszczenie w domu opieki) u pacjentów leczonych w jednostkach nastawionych na zysk i nie uwzględnili innych istotnych współistniejących warunków. Nie wspomnieli o innych miernikach jakości, które były łatwo dostępne w bazie danych USRDS. Czy znaleźli jakieś różnice.
Prymitywne współczynniki umieralności zarówno w przypadku instytucji non-profit, jak i nastawionych na zysk były niższe od średniej krajowej (według danych USRDS). Sugeruje to, że zestaw danych używany przez Garg et al. nie był reprezentatywny. Autorzy nie uwzględnili również szybkiej poprawy wskaźnika umieralności w zależności od przypadku w ostatnim czasie (z 32% w 1986 r. Do 21,5% w 1996 r.), W którym to czasie dramatycznie wzrosła własność i konsolidacja zysku.
Decyzja dotycząca transplantacji jest najczęściej podejmowana przed przybyciem pacjenta do obiektu wolnostojącego Jest to w przeważającej mierze sprawa między nefrologiem a pacjentem i jest złożoną interakcją wierzeń religijnych, sytuacji ekonomicznych, edukacji, rasy, położenia g
[więcej w: komora trzecia, porfiria skórna, tętnica zasłonowa ]
[podobne: anatomia człowieka zdjęcia, andrographis paniculata, angiografia fluoresceinowa ]